Implant cochléaire et chirurgie : Docteur, j’ai peur !

Dr Elisabeth Mamelle

Cheffe du service ORL – CRIC, Hôpital Rothschild, Paris

La chirurgie est un temps important dans le parcours du patient qui va avoir un implant cochléaire et c’est parfois la première intervention de leur vie ! Cette étape génère une appréhension fréquente et normale, ce pourquoi l’ANIC m’a proposé d’écrire un article clair expliquant ce qu’il se passe pendant que le patient est endormi au bloc opératoire.

Pour introduire ce sujet, il faut rappeler que la réhabilitation auditive par implant cochléaire nécessite la mise en place d’une partie interne par voie chirurgicale afin de placer des électrodes dans la cochlée (l’organe neurosensoriel défaillant) pour stimuler le nerf auditif et de positionner la partie interne sous la peau (Figure 1).

Figure 1. Parties internes des implants cochléaires des 4 marques

 Développés depuis les années 1960, la chirurgie pour la mise en place d’un implant cochléaire a évolué. Les différents temps opératoires sont similaires pour les 4 marques d’implants ce qui en fait une chirurgie courante et classique pratiquée par des chirurgiens ORL ayant une expérience pour les pathologies de l’oreille. En France, environ 1500 chirurgies sont pratiquées chaque année dans les 33 centres référents pour l’implant cochléaire.

La chirurgie pour la pose d’un implant cochléaire se déroule sous anesthésie générale au bloc opératoire dans des conditions d’asepsie strictes. La durée varie d’1 à 2 heures selon l’anatomie du patient, l’étiologie de la surdité. De nos jours, elle se déroule la plupart du temps en ambulatoire c’est-à-dire que le patient rentre le matin et sort le soir avec un accompagnant après quelques heures de surveillance (cf autre article du Dr Mamelle sur le site de l’ANIC, cliquer ici et témoignage d'un implanté cliquer ici).

Dans les semaines précédant l’intervention, une consultation est programmée avec un médecin anesthésiste, habitué aux personnes malentendantes. La consultation se fait obligatoirement dans le service d’anesthésie de la Pitié-Salpêtrière pour les patients pris en charge dans le service de l’hôpital Rothschild. Le passé médical et chirurgical, pas seulement ORL, du patient est effectué. Il faut se munir des résultats des examens médicaux antérieurs (comptes rendus médicaux, ECG, bilan cardiaque, etc.), des analyses de sang et des ordonnances de traitements en cours. Il ne faut pas hésiter à poser vos questions à propos de l'anesthésie générale.

Le jour J de l’intervention, lorsque le patient arrive à l’hôpital il est accueilli par l’équipe de soins du service ORL et une prémédication est donnée pour diminuer son anxiété. Le patient est ensuite conduit debout au bloc opératoire où il est installé en position allongée. L’équipe du bloc opératoire est habituée à s’occuper de patients malentendants et le mode de communication est adapté en conséquence. De plus, les patients atteints de surdité descendent avec leur(s) prothèse(s) au bloc opératoire pour ne pas se retrouver dans le silence et celles-ci sont enlevées au moment de l’endormissement. Au réveil si une prothèse est portée du côté opposé à la chirurgie, elle est remise en place sous le pansement qui entoure la tête.

Une fois que le patient est endormi et intubé par l’anesthésiste, le chirurgien va tourner la tête pour dégager l’oreille et raser les cheveux situés derrière l’oreille sur environ 2 cm (Figure 2). Les cheveux repoussent ensuite normalement en postopératoire. Deux électrodes sont placées sur le visage pour avoir un contrôle sur le nerf facial (Figure 2). En effet, de nos jours, toutes les chirurgies de pose d’implant cochléaire se font avec une surveillance peropératoire du nerf facial, c’est-à-dire qu’à tout moment, le chirurgien a la possibilité de vérifier le trajet du nerf facial dans l’oreille en le stimulant afin d’éviter tout risque de paralysie faciale. C’est une complication très rare dans ce type de chirurgie (risque de paralysie faciale transitoire <1% ) .

La zone retro auriculaire est ensuite désinfectée avant la pose des champs stériles autour et l’intervention à proprement parler commence par une incision de la peau derrière le pavillon de l’oreille sur 5 à 6 centimètres, puis les tissus situés derrière le conduit vont être réclinés pour accéder à l’os situé derrière l’oreille, la mastoïde (Figure 3).

Le fraisage de l’os mastoïdien va permettre de passer derrière le conduit auditif externe pour accéder à l’oreille moyenne qui contient la voie d’accès à l’oreille interne : la fenêtre ronde (Figure 4). Il faut imaginer que le chirurgien crée une cavité dans l’os mastoïdien en forme d’entonnoir afin de visualiser l’oreille moyenne. Une logette d’accueil à la face externe du crâne va ensuite être fraisée pour accueillir la partie interne et éviter qu’elle se déplace par la suite. C’est en regard de cette partie interne que viendra se placer l’aimant du processeur (antenne) que porté sur la peau, au-dessus et en arrière du pavillon de l’oreille (Figure 2 et 3).

La suite du geste chirurgical va se faire sous microscope pour ouvrir l’oreille moyenne en fraisant l’os situé entre le nerf facial et le conduit auditif externe, ce temps est dénommé la tympanotomie postérieure (ouverture de 3 mm par 7 mm ; Figure 5). C’est l’un des temps délicats de l’intervention mais maitrisé parfaitement par les chirurgiens implanteurs.

La tympanotomie postérieure permet de visualiser l’oreille moyenne c’est à dire la cavité qui contient les osselets et les reliefs de l’oreille interne en profondeur. Le chirurgien va exposer la fenêtre ronde, une membrane fine entourée d’un bourrelet osseux, qui fait l’étanchéité entre l’oreille moyenne et l’oreille interne (Figure 5). Il est nécessaire de fraiser précautionneusement ce bourrelet pour voir la fenêtre ronde en totalité ce qui permet d’obtenir une voie d’abord finalisée pour la pose de l’implant (Figure 6).

La dernière grande étape consiste à positionner la partie interne dans sa logette et d’aller ouvrir la fenêtre ronde avec des micro-instruments pour introduire ensuite le porte-électrodes dans la cochlée. Au moment de l’ouverture de l’oreille interne, un gel d’acide hyaluronique va être placé devant la fenêtre pour éviter que le liquide contenu dans l’oreille ne s’écoule et pour empêcher le sang ou des débris osseux de rentrer dans la cochlée. Cela permet également de lubrifier le porte-électrodes pour faciliter le geste. L’insertion du porte-électrodes se fait lentement et une fois que toutes les électrodes sont placées dans la cochlée, des petits fragments de muscle temporal vont être positionnés autour du porte-électrodes pour assurer une étanchéité entre l’oreille moyenne et la cochlée. Les tissus vont ensuite être suturés et une désinfection à la Bétadine est faite avant de refermer la peau avec des points sous cutanés puis un surjet intradermique. Ce type de fermeture cutané permet de ne pas avoir besoin de soins infirmiers en postopératoire. Des pansements collés sur la cicatrice sont positionnés et sont retirés par le chirurgien lors de la visite postopératoire. Un pansement compressif entourant la tête est positionné quelques heures et retiré avant le retour du patient à son domicile.

Une fois le geste chirurgical terminé, le patient séjourne en salle de réveil sous étroite surveillance car les produits anesthésiques vont s’éliminer progressivement de l’organisme et le patient est encore somnolent. Au bout d’environ deux heures, tout risque de ré-endormissement étant écarté, le patient remonte en hospitalisation où le chirurgien vient vérifier qu’il n’y a pas de complication et où il explique les consignes postopératoires avant la sortie. A long terme, l’incision de la peau est très peu visible.

Le lendemain de l’intervention, ou quelques jours plus tard, on appréciera la longueur du porte-électrodes inséré dans la cochlée en pratiquant une imagerie.

Attention ! Au réveil, le patient n'entend pas puisqu'il faudra attendre l’activation du processeur externe pour percevoir les sons ! La chirurgie de l’implantation cochléaire peut rendre définitivement inefficaces vos derniers restes auditifs. En d’autres termes, une oreille qui entend encore un peu pourrait devenir, après l’intervention, complètement sourde. La restauration de l’audition n’interviendra qu’après le branchement et le réglage du processeur externe.

Dans les suites opératoires, peuvent apparaître des vertiges. Ils ne sont pas constants et disparaissent au bout de quelques jours. N’hésitez pas à les signaler à l’équipe soignante, il y a des médicaments ou de la rééducation en kinésithérapie spécialisée pour cela.

Des acouphènes (bruits, sifflements, bourdonnements) peuvent exister, le plus souvent de façon transitoire. Ils seront modifiés par l’activation de l’implant.

Lors de l’intervention, le nerf facial peut être irrité entraînant alors une paralysie avec une diminution de la mobilité du visage du côté opéré. C’est un risque que l’on se doit de signaler, même s’il est inférieur à 1%. Un des intérêts du scanner préopératoire est de prévoir les difficultés de l’opération, d’apprécier l’étroitesse de cette région pour que le chirurgien anticipe et évite une éventuelle lésion du nerf facial. De plus, la chirurgie se fait avec une surveillance permanente de ce nerf.

Dans certains cas, le chirurgien peut être amené à étirer ou à sectionner un autre petit nerf (la corde du tympan) qui passe dans l’oreille et qui va à la langue. Cela peut parfois avoir pour conséquence quelques troubles du goût (de type goût métallique dans la bouche) transitoires exceptionnellement définitifs. En effet, la corde du tympan est une branche du nerf facial qui va cheminer dans l’oreille moyenne pour atteindre la langue et donner le goût de la moitié de la langue du côté opéré.

Autour de la cicatrice, vous pourrez avoir une petite zone de peau insensible, pendant quelques mois. Dans certains cas, comme avec toute cicatrice chirurgicale, certains patients signalent à ce niveau quelques démangeaisons ou de petits tiraillements. La « grosseur » que vous percevrez au-dessus et en arrière de votre pavillon d’oreille est en fait le récepteur stimulateur. Cela est normal et non douloureux.

Quelques indications pour bien vous préparer avant une chirurgie pour pose d’implant cochléaire :

- Faites votre coupe et coloration de cheveux avant. Vous devrez en effet attendre l’autorisation du chirurgien pour vous laver les cheveux (environ 15 jours postopératoire) ou les colorer après la chirurgie (1 mois postopératoire).

- La vaccination contre le pneumocoque est obligatoire pour prévenir du risque de méningite (2 injections à 8 semaines d’intervalle, dont la première doit être avant la chirurgie). L’ouverture de la cochlée semble augmenter légèrement le risque de méningite.

- Prévoyez 1 mois de rendez-vous intensifs en postopératoires car la rééducation orthophonique hebdomadaire va commencer dès l’activation du processeur externe et plusieurs réglages seront nécessaires, en plus des RDV pour contrôler la cicatrice, le bon positionnement des électrodes dans l’oreille interne et l’organe de l’équilibre.